Doc Dr sci med Nevenka Raketić, specijalsita pedijatrije i imunologije, Ordinacija iz pedijatrije Dr Raketić

Opstipacija kod dece predstavlja jedan od deset najčešćih problema zbog koga se roditelji obraćaju pedijatru, čini oko 3-5 odsto poseta pedijatru i 25 odsto poseta pedijatru gastroenterologu. Najčešće se javlja između druge i četvrte godine života. Učestalost stolice se menja tokom života i u prvim mesecima nakon rođenja iznosi više od 4 stolice dnevno, da bi do četvrte godine, kada se uspostavlja kontrola defekacije (izbacivanja stolice) broj stolica iznosio 1.2 dnevno. Opstipacija se definiše kao neredovno pražnjenje creva, velika količina stolice, otežana ili bolna defekacija, u našem narodu je poznato kao zatvor. Treba pomenuti i fekalnu inkontinenciju koja predstavlja izbacivanje stolice na neodgovarajućim mestima kod dece starije od 4 godine, drugim rečima kada dete koje je već uspostavilo kontrolu sfinktera nevoljno izbaci stolicu, ranije je ta pojava nazivana enkopreza. Može da bude odvojena pojava ili da se dešava uporedo sa opstipacijom kod dece.

Na početku treba razdvojiti da li su uzroci opstipacije organski, što znači da je uzrokovana bolestima i anatomskim malformacijama ili su uzroci funkcionalne prirode i odnose se na ponašanje deteta, reakciju na stres i navike u ishani. Organski uzroci opstipacije su retki kod dece i uobičajeno je da se uočavaju već u prvim mesecima života. To mogu biti različite anomalije rektuma i anusa, anomalije, traume i tumori kičmenog stuba i moždine, različite vrste sniženog tonusa (cerebralna paraliza, Daunov sindrom), metaboličke i sistemske bolesti (hipotireoza, cistična fibroza, celijakija), trovanja (olovo), lekovi (fenobarbiton, antidepresivi, antiholinergici, antacidi) i alergija na kravlje mleko. Kod 90-95 odsto dece su funkcionalni uzroci opstipacije i javljaju se u toku odvikavanja od pelena i u školskom uzrastu. Često postoji opstipacija u porodici, a kao najčešći uzrok se navodi bolna defekacija koja dovodi do promene ponašanja deteta i zadržavanja stolice u rektumu, daljeg straha od bola, tako da se pravi začarani krug i time se smanjuje nagon za defekaciju. Roditelji takođe navode da se dete nepravilno hrani, ima smanjen unos vlakana što znači da ne uzima dovoljno svežeg voća i povrća ili da odbija neke vrste hrane. Pored toga je često da se opstipacija kod dece javlja nakon nekog stresnog događaja, da postoji pritisak okoline na odvikavanje od pelena, da ne postoje uslovi za defekaciju, npr. dete ne može da defecira u vrtiću ili školi. Takođe opstipacija može da bude posledica infekcije u toku koje dolazi do dehidratacije i ukoliko dete ima pelenski dermatitis koji je oštetio sluznicu analnog dela.  

Da bi se postavila dijagnoza opstipacije, važno je da se pri prvom pregledu kod pedijatra daju detaljni podaci, vezani za broj i izgled stolica, kao i ponašanje deteta. Na pregledu se palpira stomak (abdomen), opipava se fekalna masa, kod mlađe dece se uočavaju eventualne anatomske abnormalnosti. Digitalnim pregledom se u rektumu uočavaju fisure, fistule ili hemoroidi. Ukoliko je potrebno, pedijatar treba dete da uputi na dalja ispitivanja, pre svega iz krvi - za markere inflamacije, hipotireoidizam, hiperkalcemiju, celijakiju, kao i za znojni test i alergološko testiranje. U težim slučajevima se radi rentgensko snimanje abdomena, rektalna biopsija i magnetna rezonanca.
Hronična opstipacija kod dece može da dovede do velikog zadržavanja stolice, širenja rektuma i gubitka senzorne i motoričke funkcije. Zato je važno da pedijatar što pre napravi plan lečenja i osnove lečenja se mogu podeliti na tri dela: primena laksativa, promene ponašanja i promene jelovnika i obično se kombinuju sva tri pravca lečenja. Cilj terapije je izbacivanje omekšane stolice, idealno je svakodnevno ili svaki drugi dan. Po uključenju terapije, dete se dalje prati i dolazi na kontrolne preglede na jedan do tri meseca, u zavisnosti od vrste terapije.

Za početak se preporučuje kontinuirana svakodnevna primena laksativa sve do uspostavljanja normalnog ritma defekacije. Treba objasniti roditeljima da su zablude da dugotrajna primena laksativa dovodi do zavisnosti od laksativa ili predstavlja rizik za nastanak karcinoma kolona. Osmotski laksativi  se primenjuju u obliku sirupa i proizvode osmotski efekat u debelom crevu koji dovodi do njegovog proširenja i ubrzava peristaltiku (pokrete creva). Predstavnici ove grupe su laktuloza, sorbitol, polietilen glikol (PEG), magnezijum hidroksid i magnezijum citrat. Navedeni laksativi imaju prijatan ukus, ne absorbuju se, dobro se tolerišu i retko mogu da izazovu nadutost stomaka i gasove. Stimulatorni laksativi se primenjuju takođe u obliku sirupa, pojačavaju peristaltiku creva i predstavnik ove grupe je sena koja stimuliše sekreciju soli i vode u debelom crevu i time njegovu pokretljivost. Kod dece se obično primenjuje u kraćem vremenskom periodu zato što može dovesti do grčeva u stomaku. Lubrikanti omekšavaju stolicu i smanjuju absorpciju vode iz gastrointestinalnog trakta, primenjuju se u obliku čepića (supozitorija) ili se rastvaraju u tečnosti. Glavni lubrikanti su mineralna ulja, bizakodil i PEG.

Ponašanje koje ispoljavaju deca sa opstipacijom je prepoznatljivo, deca čuče, stiskaju noge ili celo telo, pridržavaju se za nameštaj ili majku, crvena su u licu, preznojavaju se, plaču i kriju se tokom defekacije, sve zbog straha od bola. Promene ponašanja deteta sa opstipacijom treba da sprovode roditelji uz podršku pedijatra i ukoliko je potrebno gastroenterologa. Psiholog daje roditeljima smernice kako da uspostave interaktivni odnos roditelj-dete i pruža im podršku a sa decom psiholog obično sprovodi bihejvioralnu terapiju. Pre svega treba da se uspostave zdrave navike u vezi odlaska u toalet i roditelji ne treba da požuruju dete nego da prate njegov ritam. Ukoliko se vodi dnevnik, svaki put kada dete defecira treba ga adekvatno nagraditi i pohvaliti a vođenje dnevnika omogućava i uvid u napredak lečenja. Dete treba da se ohrabruje da ide u toalet dva puta dnevno u trajanju od 5 do 10 minuta, najbolje posle doručka i večere zbog pojave gastrokoličkog refleksa nakon obroka, koji podstiče defekaciju.

Roditelji treba da se trude da se dete pravilno i raznovrsno hrani. Ishrana deteta sa opstipacijom treba da uključuje što više svežeg voća i povrća, pojačan unos vlakana, pojačan unos tečnosti, pre svega vode, kao i ugljenih hidrata. Kompleksni ugljeni hidrati i šećeri koji se ne apsorbuju (npr. sorbitol) povećavaju količinu tečnosti u stolici i nalaze se u voćnim sokovima i to od jabuke, kruške ili šljive. Jedna od preporuka je i da se u nekom periodu sprovede eliminacija kravljeg mleka iz ishrane deteta, zato što proteini kravljeg mleka mogu biti uzročnici opstipacije, a da se kravlje mleko zameni sojinim ili badeomovim mlekom.

 

Galen Pharm Magazin, br.41, septembar 2020., str. 8-9.

Pedijatrijska ordinacija Dr Raketić

Kalendar Vakcinacije

Pedijatrijska ordinacija Dr Raketić

Uvođenje čvrste hrane

Pedijatrijska ordinacija Dr Raketić

Putna i kućna apoteka

Pedijatrijska ordinacija Dr Raketić

Pokazatelji tipičnog psihomotornog razvoja

Pedijatrijska ordinacija Dr Raketić